Врачебные ошибки не должны оставаться тайной за «семью печатями»

Фонд защиты прав пациентов намерен принять меры по предотвращению медицинских ошибок «never event» в больницах. Каждый случай должен быть обязательно задокументирован.

Кошмаром пациента, ожидающего операции, становится страх, что ему прооперируют не ту часть тела. Так, женщине из Тичино должны были удалить только небольшую опухоль в груди, но, проснувшись, она обнаружила, что ей удалили обе. Врач перепутал её с другой пациенткой... В другом случае, произошедшем несколько лет назад в одной из кантональных больниц Швейцарии, пациенту ампутировали здоровую ногу. И подобных примеров предостаточно.

В международной практике для этого существует термин «never event» («никогда не случается»), обозначающий серьёзный инцидент, который никогда не должен был произойти, которого можно было избежать, и который причинил вред пациенту.

По данным национального исследования, проведённого швейцарским Фондом защиты прав пациентов, случаи «never event» довольно редко происходят в отдельно взятых медицинских учреждениях, но достаточно часто встречаются в системе здравоохранения в целом. По мнению экспертов, ежегодно в Швейцарии может происходить около сотни подобных медицинских ошибок. К сожалению, более точному подсчёту препятствует замалчивание администрацией части инцидентов, поскольку в настоящее время больницы не обязаны сообщать о них вышестоящим организациям.

Призыв к созданию национального реестра

Именно поэтому Фонд защиты прав пациентов решил принять меры для того, чтобы добиться обязательной регистрации всех случаев «never event», происходящих на территории Швейцарии.

«Как мы можем знать, безопасна ли наша система здравоохранения, если никто не регистрирует эти инциденты?» – сказал в своём интервью газете «Tages-Anzeiger» директор Фонда и профессор института социальной и превентивной медицины Бернского университета Дэвид Шваппах, комментируя настоящее положение дел.

Дэвид Шваппах призвал к созданию централизованного реестра для регистрации всех случаев «never event» в Швейцарии.

С этой же целью Фонд организует международный конгресс по безопасности пациентов, который должен пройти с 18 по 19 ноября в Цюрихе.

«Все совершают ошибки»

Тем не менее, несмотря на своё негативное отношение к административной стороне вопроса, Дэвид Шваппах отказался критиковать медперсонал. «Все совершают ошибки, особенно в стрессовой ситуации. И люди, вовлечённые в это, часто сами сильно страдают», – заявил он.

Для повышения надёжности работы системы Шваппах предложил выявить наиболее распространённые источники ошибок (например, изменить дизайн слишком похожих упаковок лекарств), а также, в целях защиты самих врачей, дать возможность сообщать о подобных случаях анонимно.

Треть больниц не имеет нормативных документов

В августе 2019 года Фонд защиты прав пациентов провёл исследование медицинских ошибок среди руководителей отделов контроля качества медицинской помощи в больницах интенсивной терапии.

В 30% больниц полностью отсутствуют нормативные документы, регламентирующие документальное фиксирование возможных случаев медицинских ошибок.

Результаты оказались, мягко говоря, тревожными. В 30% больниц полностью отсутствовали какие-либо нормативные документы, регламентирующие документальное фиксирование возможных случаев медицинских ошибок. И только 45% руководителей заявили, что их действительно своевременно информировали об имевших место случаях подобных инцидентов.

При этом 46% участников подтвердили сложившееся мнение, что в настоящее время в больницах уделяется слишком мало внимания систематической регистрации, анализу (34%) и профилактике (40%) случаев «never event». //SA

(Tamedia)